100 jaar na Hess, de endodontische opening revisited
Een sterke invloed op de huidige endontologie heeft het boek Zur anatomie der Wüurzelkanäle des menschlichen gebisses mit Berücksichtigung der feineren Verzweigungen am foramen apicale van Walter Hess gehad. Zijn onderzoek voor dit proefschrift uit 1917 is ook in onze tijd nog steeds van grote waarde.
Door Andries Schoenmaker
Walter Hess werd in 1885 geboren in Amriswil in Zwitserland. In 1904 werd hij tandtechnicus, en vier jaar later studeerde hij af als arts/tandarts aan de universiteit van Zürich. In 1917 verdedigde hij zijn proefschrift Zur anatomie der Wurzelkanäle des menschlichen gebisses mit Berücksichtigung der feineren Verzweigungen am foramen apicale, waarna hij in datzelfde jaar hoogleraar conserverende tandheelkunde werd aan dezelfde universiteit.
Hoewel Hess in zijn carrière meerdere boeken over conserverende tandheelkunde publiceerde, blijft zijn meest bekende en nog steeds geciteerde werk het proefschrift over de wortelkanaalanatomie. Al stamt het uit 1917, dit werk wordt over het algemeen beschouwd als een mijlpaal in het onderzoek naar de vorm en complexiteit van wortelkanalen, niet in de laatste plaats door de duizenden natuurgetrouwe afgietsels die hij voor dit doel vervaardigde.
Systematisch onderzoek
Hess was niet de eerste die publiceerde over wortelkanaalanatomie. Onder anderen Carabelli (1844), Mühlreiter (1891) en Fischer (1907) gingen hem voor. Maar Hess was wel de eerste die dit systematisch voor alle elementen uit het blijvende gebit deed en daarbij per soort gebitselement groepen vormde van verschillende leeftijden, om zich zo een beeld te vormen te over de veranderingen in vorm en complexiteit van de wortelkanalen in de blijvende gebitselementen.
Voor het zichtbaar maken van deze wortelkanalen gebruikte Hess vloeibare latex die onder druk in de kanalen werd geperst, waarna de latex in het element werd gevulcaniseerd. Vervolgens werd door middel van zuur het element weg geëtst, waarna een rubberen model van de wortelkanalen werd verkregen dat niet te kwetsbaar was en zonder problemen kon worden bewaard voor later onderzoek. Voor zijn onderzoek gebruikte hij 2790 afgietsels.
Voorbeelden van de afgietsels van Hess
De invloed van leeftijd
Zoals gezegd was de invloed van leeftijd op de vorm, het aantal en de complexiteit van wortelkanalen in een gebitselement een belangrijk punt voor Hess, omdat daar tot dan geen onderzoek naar was gedaan. Hij schrijft hierover: “When considering the influence of age upon the form and number of the root-canals of the human teeth, it was soon found, that generally speaking, the root-canals are very large in early years, but until the apical foramen is closed they are simple in form.”
Onderstaande serie eerste en tweede ondermolaren laat een mooie evolutie van de wortelkanalen zien:
Duidelijk is te zien dat de kanalen zich van eigenlijk twee heel brede kanalen (met open apices) omvormen tot over het algemeen twee smallere mesiale kanalen en één wat breder distaal kanaal, waarbij er anastomosen tussen met name de mesiale kanalen ontstaan.
Het vierde kanaal
Het was in die tijd al bekend dat het mesiobuccale kanaal van de bovenmolaren een grote variatie liet zien in vorm en complexiteit (Fischer, 1907; Preiswerk, 1908). Ook waren er aanwijzingen voor de aanwezigheid van een vierde kanaal in de bovenmolaren (Moral, 1914).
Hess vond in zijn onderzoek een gemiddelde van 53% vierde kanalen. Helaas blijft een exacte definitie van het vierde kanaal achterwege en wordt volstaan met op zijn zachtst gezegd eenvoudige statistiek:
Hoewel de aanwezigheid van een vierde kanaal in alle onderzochte leeftijdsgroepen tussen de 50% en 60% ligt, laten de afgietsels wel een verschil zien in de mate waarin er sprake is van anastomosen. Op jongere leeftijd is de verbinding tussen de buccale zijde en de palatinale zijde wijder en beter toegankelijk dan op latere leeftijd, waarbij het buccale en palatinale deel (meer) gescheiden zijn:
Vooral de afbeeldingen 120 t/m 130 laten een steeds smaller en meer gescheiden kanaalverloop zien.
Een eeuw later
De 2800 afgietsels die Hess voor het onderzoek maakte en fotografeerde, geven het verloop en de complexiteit van de wortelkanaalstelsels van alle blijvende gebitselementen bijzonder realistisch weer, zeker gezien de beperkte middelen waarmee ze tot stand zijn gekomen.
Over de onderzoeksopzet, de groepenverdeling en de statistische onderbouwing kan naar huidige maatstaven (stevig) worden gediscussieerd, maar als anatomisch overzicht is het nog steeds een bijzonder werk. Immers, pas sinds het mogelijk is om met micro-CT digitale 3D-modellen van voldoende resolutie te maken, is het gelukt om wortelkanaalstelsels duidelijker in beeld te brengen dan door de afgietsels zoals Hess deze maakte.
Met micro-CT-afbeeldingen kunnen we nu, behalve het kanaalverloop, ook het wortelkanaal binnen de wortelcontour zichtbaar maken of zien wat de invloed is van bijvoorbeeld wortelkanaalpreparaties op de wortelkanaalwanden.
Noemenswaardig is The root canal anatomy project van Marco Versiani. Sinds 2011 plaatst hij micro-CT-modellen van gebitselementen en hun wortelkanalen op zijn website http://rootcanalanatomy.blogspot.com. Deze modellen worden zonder kosten ter beschikking gesteld aan geïnteresseerden om kennis van te nemen of met bronvermelding te gebruiken voor scholing of publicatie.
Voorbeeld van een micro-CT-model van de wortelkanalen van een bovenmolaar (http://rootcanalanatomy.blogspot.com), met daarnaast een model van Hess.
Voorbeeld van een micro-CT waarbij de invloed van wortelkanaalinstrumentarium op het wortelkanaal zichtbaar wordt gemaakt.
Nog steeds moeilijk
Micro-CT-modellen en de afgietsels van Hess laten in groter verband zien dat er sprake is van een grote diversiteit en complexiteit van wortelkanaalstelsels in het hele gebit. Dit maakt het prepareren, reinigen en vullen van ‘het wortelkanaal’ tot een grote uitdaging.
Bij de internationale uitgave van het onderzoek van Hess in 1925 was men zich er al van bewust dat beperkte technische middelen van invloed waren op de mate waarin de mechanisch slecht toegankelijke delen van het wortelkanaal konden worden behandeld: “The impossibility of completely filling the root-canals, and their ramifications, by mechanical means makes the problem of the treatment of pulpless teeth very difficult…” (uit het voorwoord van W.H. Dolamore in The anatomy of the root-canals of the teeth of the permanent dentition van Walter Hess in de uitgave uit 1925 door John Bale, Sons & Danielsson Ltd).
In feite staan wij een eeuw later nog steeds voor hetzelfde probleem. Onze vijlen zijn weliswaar dunner, flexibeler en getapered, en de eigenschappen van natriumhypochloriet worden maximaal uitgebuit, maar toch blijft het in de dagelijkse praktijk ongewis hoeveel we van deze mechanisch moeilijk bereikbare gebieden daadwerkelijk reinigen en obtureren. Het zorgvuldig toegankelijk maken van de wel bereikbare delen door een goede endodontische opening die de anatomie van de kanalen zo min mogelijk verstoort en van waaruit de minder toegankelijke delen van het stelsel gereinigd en geobtureerd kunnen worden, blijft een van de hoekstenen van de endodontische behandeling.
Dit is de reden waarom de NVvE dit jaar nieuwe inzichten omtrent de endodontische opening in de NVvE On Tour bij u voor het voetlicht wil brengen. Ik kan u deze avonden van harte aanbevelen!
Literatuur:
1) https://de.wikipedia.org/wiki/Walter_Hess_(Zahnmediziner) (geraadpleegd 25-02-2017)
2) Zur Anatomie der Wurzelkanäle des menschlichen Gebisses mit Berücksichtigung der feineren Verzweigungen am Foramen apicale, Habilitationsschrift, Buchdruckerei Berichthaus, Zürich, 1917
3) The anatomy of the Root-Canals of the teeth of the permanent dentition, Hess, W, John Bale, Sons & Danielsson Ltd, London, 1925
4) The rootcanal anatomy blogspot, M. Versiani, http://rootcanalanatomy.blogspot.com
Alle afbeeldingen van afgietsels en tabellen zijn overgenomen uit The anatomy of the Root-Canals of the teeth of the permanent dentition, Hess, W, John Bale, Sons & Danielsson Ltd, London, 1925
Alle micro-CT-afbeeldingen zijn overgenomen van http://rootcanalanatomy.blogspot.com
