Voor u gelezen

‘Characteristics of vertical root fractures at early stages: Evidence that dentinal microcracks are an experimental phenomenon’ van Pan e.a. 2025.
International Endodontic Journal 58: 736–743 (2025)

In de afgelopen tien jaar is er veel discussie geweest over de rol van dentine microcracks die ontstaan na wortelkanaalbehandelingen. Deze microcracks werden vaak gezien als mogelijke voorlopers van verticale wortelfracturen (VRF), een ernstige complicatie bij endodontisch behandelde elementen. Veel van deze inzichten kwamen echter uit laboratoriumstudies waarbij destructieve methoden zoals doorsnijden van elementen werden gebruikt. Hierdoor ontstond twijfel of deze microcracks niet simpelweg artefacten zijn die ontstaan tijdens het experiment zelf, bijvoorbeeld door uitdroging of extractie van het element.

Bovendien bleek uit klinische observaties dat het aantal VRF’s in de praktijk veel lager ligt dan het aantal microcracks dat in laboratoriumstudies werd gevonden. Dit suggereert een discrepantie tussen experimentele bevindingen en de klinische realiteit. Daarom wilden de auteurs nagaan of dentine microcracks werkelijk het beginstadium vormen van VRF’s, of dat ze slechts een experimenteel fenomeen zijn.

In het onderzoek werd onderzocht wat de kenmerken zijn van verticale wortelfracturen in een vroeg stadium en of deze wel of niet overeenkomen met eerder gerapporteerde dentine microcracks.

Materialen en methoden
Er werden 28 endodontisch behandelde elementen verzameld die klinisch verdacht waren voor vroege VRF (bijv. lokale zwelling, diepe pocket, fistel) maar waarbij geen fractuurlijnen zichtbaar waren op CBCT. Elementen die een kroon-wortelfractuur hadden of niet endodontisch behandeld waren, werden geëxcludeerd. Na extractie werden de elementen onderzocht met micro-CT en werd de diagnose VRF bevestigd via kleuring, directe observatie of transilluminatie. De fracturen werden geanalyseerd op:

• Aantal (buccaal, linguaal, mesiaal, distaal werden als afzonderlijke fracturen geteld per wortel);
• Volledig doorlopende breuken (zowel op buccaal als op linguaal vlak) of partiële breuken (enkel op één vlak);
• Richting (bucco-linguaal of mesio-distaal);
• Verticale en horizontale uitbreiding;
• Breedte en locatie van de breedste fractuurzone (coronaal 1/3^de, midden 1/3^de, apicaal 1/3^de).

Resultaten
Alle 51 geanalyseerde fracturen bevonden zich in het middelste derde deel van de wortel en liepen van het wortelkanaal naar het worteloppervlak. Alle fracturen waren bucco-linguaal georiënteerd, onregelmatig van vorm en varieerden sterk in breedte. 21 wortels waren volledig gebroken (resulterend in 42 breuken) en 9 wortels waren partieel gebroken, wat resulteert in 52 breuken in totaal. In 25,5% van de gevallen liep de breuk over de volledige wortellengte, terwijl in 74,5% de breuk slechts over een gedeelte van het wortel liep. In 17,6% liep de breuk enkel in het middelste 1/3^de van wortel zonder dat de glazuur-cementum-grens of de apex betrokken was.

Discussie
De oorsprong van verticale wortelfracturen (VRF) is al jaren onderwerp van debat binnen de endodontologie. Een veelgehoorde theorie stelt dat dentine microcracks, die ontstaan tijdens de wortelkanaalpreparatie, het beginstadium vormen van VRF. Deze microcracks zijn in talrijke laboratoriumstudies waargenomen, vaak met behulp van destructieve methoden zoals doorslijpen van elementen om onderzoek mogelijk te maken. Maar steeds meer onderzoekers plaatsen vraagtekens bij deze bevindingen. Zijn deze microcracks werkelijk klinisch relevant of zijn ze slechts artefacten die ontstaan tijdens het experiment?

Het huidige onderzoek van Pan en collega’s probeert deze vraag te beantwoorden door zich te richten op de allervroegste stadia van VRF in klinisch verwijderde elementen. Door gebruik te maken van micro-CT en directe observatie konden zij de kenmerken van deze vroege fracturen nauwkeurig in kaart brengen. Wat opviel, was dat alle fracturen zich bevonden in het middelste derde deel van de wortel. Dit bevestigt eerdere biomechanische modellen die juist in dit gebied een verhoogde spanningsconcentratie aantoonden. De fracturen begonnen aan de binnenzijde van de wortel, bij de kanaalwand, en breidden zich vervolgens uit naar het worteloppervlak. Dit patroon wijkt duidelijk af van de eerder beschreven microcracks, die vaak aan het worteloppervlak begonnen en geen relatie hadden met het wortelkanaal.

Een ander opvallend kenmerk was de richting van de fracturen: alle VRF’s liepen bucco-linguaal. Dit is in contrast met de microcracks uit eerdere studies, die in uiteenlopende richtingen konden voorkomen. Bovendien waren de VRF’s in dit onderzoek onregelmatig en grillig van vorm, terwijl microcracks vaak scherp en lineair zijn. Deze verschillen in oorsprong, richting en morfologie suggereren dat dentine microcracks niet het beginstadium vormen van VRF, maar eerder een artefact zijn van laboratoriumprocedures zoals uitdroging of extractie.

De auteurs wijzen er ook op dat geen van de onderzochte fracturen zichtbaar was op CBCT-beelden. Dit onderstreept de beperkingen van deze beeldvormingstechniek bij het detecteren van vroege VRF’s en benadrukt het belang van klinische symptomen en aanvullende diagnostiek.

Tot slot erkennen de onderzoekers dat er mogelijk nog eerdere stadia van VRF bestaan die zij niet konden vastleggen. Zolang een fractuur de worteloppervlakte niet bereikt, is er geen communicatie met het parodontium en dus ook geen botverlies of klinische symptomen. Hierdoor blijven deze gevallen vaak onopgemerkt. Voor toekomstig onderzoek stellen zij voor om meer verdachte elementen te verzamelen en gebruik te maken van driedimensionale spanningsanalyses om het initiatieproces van VRF verder te ontrafelen.

Conclusie
De studie levert overtuigend bewijs dat vroege VRF’s ontstaan in het midden van de wortel, starten aan de kanaalwand en zich bucco-linguaal uitbreiden. De bevindingen ondersteunen de hypothese dat dentine microcracks geen initiatiepunt zijn van VRF’s, maar een experimenteel fenomeen.