Voor u gelezen

Uitkomsten en prognostische factoren van primaire endodontische behandeling en herbehandeling op basis van CBCT: een systematische review en meta-analyse
J. Brochado Martins, A. Georgiou, P. Diogo, R. de Vries, V. Freixo, P. Palma & H. Shemesh

Periapicale röntgenopname zijn al bijna een eeuw de standaard beeldvormingsmethode en dienen als het primaire hulpmiddel voor het beoordelen van de periapicale gezondheid, het monitoren van de ziekteprogressie en het evalueren van de uitkomsten van wortelkanaalbehandelingen. Periapicale röntgenopnamen hebben echter inherente beperkingen die kunnen resulteren in een onder- of overschatting van de aanwezigheid van periapicale laesies, waarbij onderzoeken suggereren dat er een gebrek is aan robuuste correlatie tussen histologische bevindingen en radiografische observaties na wortelkanaalbehandeling. Het is aangetoond dat periapicale röntgenopnamen de aanwezigheid van periapicale laesies aanzienlijk onderschatten in vergelijking met cone-beam computed tomography (CBCT), met vals-negatieve waarden variërend van 38% tot 62%. Daarentegen verhoogt de verbeterde gevoeligheid van CBCT de waarschijnlijkheid van het detecteren van een laesie met een factor 2, met name in complexere gevallen zoals bij molaren. Deze verhoogde diagnostische nauwkeurigheid stelt CBCT in staat om apicale parodontitis te identificeren, zelfs wanneer de solo volledige genezing suggereert of wanneer de solo de grootte van de laesie onderschat. Deze discrepanties onderstrepen de potentiële onnauwkeurigheden in de bepaling van de uitkomst wanneer uitsluitend op periapicale röntgenopnamen wordt vertrouwd.

De gerapporteerde succespercentages voor primaire wortelkanaalbehandelingen liggen rond de 92,6% onder ‘losse’ criteria en 82% onder ‘strikte’ criteria, terwijl niet-chirurgische herbehandeling een gemiddeld gewogen gepoold succespercentage van 85% laat zien, variërend van 57% tot 93%. Echter, slechts 10% van de studies die in deze reviews zijn opgenomen, gebruikte CBCT voor de beoordeling van de uitkomst. In 2009 benadrukten Wu et al. al de noodzaak om betrouwbaardere methoden zoals CBCT te gebruiken om de beperkingen van periapicale röntgenopnamen aan te pakken en de nauwkeurigheid van de beoordeling van de uitkomst en de identificatie van uitkomstvoorspellers te verbeteren. Toch blijft de solo de aanbevolen beeldvormingstechniek voor de beoordeling van de uitkomst door organisaties zoals de European Society of Endodontology (ESE) en de American Association of Endodontics (AAE).

Het routinematige gebruik van CBCT wordt beperkt door het ALARA-principe, dat prioriteit geeft aan het minimaliseren van blootstelling aan straling. Niettemin is de acceptatie van CBCT in klinische en onderzoeksomgevingen aanzienlijk toegenomen, wat het groeiende belang ervan in endodontische zorg benadrukt. Het hoofddoel van deze systematische review en meta-analyse is om de 3D-uitkomsten van primaire wortelkanaalbehandeling en herbehandeling in tanden met apicale parodontitis te beoordelen, met een minimale opvolging van 12 maanden. Bovendien probeert deze studie potentiële factoren die het succes beïnvloeden te identificeren.

Methode
Het detailleerde protocol van deze studie is op voorhand geregistreerd op PROSPERO (ID: CRD42024585312) en in zijn volledigheid beschikbaar op https://www.crd.york.ac.uk/prospero/display_record.php?ID=CRD42024585312.

De onderzoeksvraag luidde: “Wat zijn de röntgenologische en klinische uitkomsten, alsmede de factoren die de uitkomst beïnvloeden, van primaire endodontische behandeling en endodontische herbehandeling bij tanden met parodontitis apicalis, beoordeeld op CBCT na minimaal 12 maanden postoperatief?”

De uitkomsten van de geïncludeerde studies moesten als volgt gerapporteerd worden:

• Periapicale genezing (strikte criteria – volledige genezing/aanwezigheid van een normaal parodontaal ligament; Losse criteria – volledige of onvolledige genezing (vermindering van de omvang van de laesie) beoordeeld op basis van CBCT.
• Succes vereist het gelijktijdig vervullen van zowel een klinisch gezonde situatie als de periapicale genezing (strikte of losse criteria).

Volgens een vooraf bepaalde zoekstrategie beoordeelden 3 onderzoekers onafhankelijk van elkaar de literatuur. De literatuur werd beoordeeld op het Bias-risico en eveneens werd de kwaliteit van het bewijs gegradeerd volgens de GRADE schaal.

Resultaten
De literatuursearch genereerde in totaal 2889 referenties. Uiteindelijk werden 21 artikelen opgenomen in de review.

De kenmerken van de opgenomen onderzoeken worden hieronder samengevat: Steekproefgroottes varieerden van 14 proefpersonen (16 tanden) tot 140 proefpersonen (156 tanden) en bedroegen in totaal 1574 proefpersonen (S), 1695 tanden (T) en 1105 wortels (R). In 12 studies was ‘tand’ de eenheid van analyse, in 7 studies ‘wortel en tand’, in 1 studie was de eenheid alleen ‘wortel’, en in een andere studie was de eenheid ‘subject’. Omdat we ernaar streven om alleen tanden met preoperatieve parodontitis apicalis op te nemen, werden studies met gemengde gevallen alleen opgenomen als gegevens specifiek voor PA-gevallen konden worden geëxtraheerd of berekend. Als gevolg hiervan bedroeg de steekproefomvang van tanden en wortels met PA die in dit onderzoek zijn opgenomen 1372 tanden (T) en 798 wortels (R).

Uitkomst op basis van periapicale genezing
15 studies rapporteerden periapicale genezing met behulp van strikte criteria voor tanden en 3 voor wortels. Het bereik van periapicale genezingspercentages voor tanden op basis van strikte criteria was 0% tot 75,9%; en voor wortels was 15,5% tot 68%. In de gepoolde analyse was het periapicale genezingspercentage met behulp van strikte criteria 36% (95% BI: 22-53%) voor tanden en 44% (95% BI: 16-76%) voor wortels.

17 studies rapporteerden periapicale genezing met behulp van losse criteria voor tanden en 4 studies voor wortels. Het gerapporteerde bereik van periapicale genezingspercentages voor tanden op basis van losse criteria was 62,9% tot 100%; terwijl het voor wortels varieerde van 77,5% tot 90%. In de gepoolde analyse was het periapicale genezingspercentage met behulp van losse criteria 87% (95% BI: 81-91%) voor tanden en 84% (95% BI: 78-88%) voor wortels.

Uitkomst op basis van succes
10 studies rapporteerden succes op basis van klinische normaliteit gecombineerd met strikte criteria voor periapicale genezing, terwijl 13 studies succes rapporteerden op basis van klinische normaliteit gecombineerd met losse criteria. Het gerapporteerde bereik van succespercentages voor tanden op basis van strikte criteria was 0% tot 75,8%, en met behulp van losse criteria varieerde het van 67,7% tot 100%. In de gepoolde analyse was het succespercentage voor tanden met behulp van strikte criteria 45% (95% BI: 31-59%), en met behulp van losse criteria was het 85% (95% BI: 80-89%).

Uitkomst op basis van type behandeling (periapicale genezing en succes)
Primaire endodontische behandeling:
Periapicale genezing: In de gepoolde analyse was het periapicale genezingspercentage met behulp van strikte criteria 35% (95% BI: 19-56%), waar het genezingspercentage in de gepoolde analyse voor losse criteria 90% (95% BI: 83-95%) was.

Succes: In de gepoolde analyse was het succespercentage met behulp van strikte criteria 37% (95% BI: 19-61%), waar het succespercentage op basis van losse criteria 87% (95% BI: 80-92%) was.

Endodontische herbehandeling:
Periapicale genezing: In de gepoolde analyse was het periapicale genezingspercentage met behulp van strikte criteria 32% (95% BI: 12-60%), waar het periapicale genezingspercentage met behulp van losse criteria 83% (95% BI: 73-89%) was.

Succes: In de gepoolde analyse was het succespercentage met behulp van strikte criteria 53% (95% BI: 35-70%), waar het succespercentage met behulp van losse criteria 82% (95% BI: 71-89%) was.

Klinische prognostische factoren die de uitkomst van endodontische behandeling en herbehandeling beïnvloeden
Periapicale genezing: Onder strikte criteria hebben twee belangrijke factoren een significante invloed op periapicale genezing: het aantal bezoeken (P = .007) en het type irrigant (P = .027), terwijl 6 factoren de periapicale genezing significant bleken te beïnvloeden onder losse criteria: tandtype (P < .05), chirurg (P < .05), apicale grootte (P = .017) en taper (P = .02) van de preparatie, type irrigant (P = .015) en de obturatietechniek (P = .009).

Succes: De analyse van succes onder strikte criteria identificeerde 2 significante factoren: tandtype (P < .001) en aantal bezoeken (P = .047). Onder losse criteria werden 4 significante associaties gevonden: tandtype (P = .004), operator (P < .001), apicale preparatiegrootte (P = .012) en obturatietechniek (P = .042).

Discussie
De superieure nauwkeurigheid van CBCT bij het detecteren van apicale parodontitis vergeleken met periapicale röntgenfoto’s is goed gedocumenteerd, wat een nauwkeuriger, multidimensionaal beeld van de periapicale status oplevert. De lagere gevoeligheid van periapicale röntgenfoto’s, met vals-negatieve percentages variërend van 38% tot 62%, roept zorgen op over het overschatten van behandelingssucces in uitkomststudies waarbij periapicale röntgenfoto’s als primair beoordelingsinstrument worden gebruikt.

Onze bevindingen laten gewogen gepoolde periapicale genezings- en succespercentages zien van respectievelijk 87% en 85%, onder losse criteria die consistent zijn met eerdere literatuur. Echter, onder strikte criteria lieten CBCT-gebaseerde beoordelingen significant lagere periapicale genezings- (36%) en succespercentages (45%) zien in vergelijking met op periapicale röntgenfoto’s gebaseerde studies, vooral bij tanden met preoperatieve PA.

Toen de gegevens werden gestratificeerd naar behandelingstype, werden geen statistisch significante verschillen gevonden. Dit kan worden verklaard door het feit dat we alleen tanden met apicale parodontitis hebben opgenomen, wat hetzelfde pathologische proces is, onafhankelijk van de endodontische behandelingsstatus, waarbij behandelingen vergelijkbare succespercentages opleveren.

De studies met een langere opvolging rapporteren hogere genezingspercentages (~74%) onder strikte criteria, wat overeenkomt met andere studies. Onze resultaten suggereren dat volledige genezing langer kan duren dan eerder werd overwogen, en de veelgebruikte follow-up van 12 maanden voor periapicale röntgenfoto’s is mogelijk ontoereikend voor op CBCT gebaseerde studies. De verhoogde gevoeligheid van CBCT maakt het mogelijk om subtiele botafwijkingen te detecteren, maar loopt ook het risico de aanwezigheid van aanhoudende laesies te overschatten of klinisch niet-significante veranderingen te identificeren. Weinig studies hebben de diagnostische nauwkeurigheid van CBCT in  tanden met kanaalvulling geëvalueerd, waarbij histopathologie als gouden standaard wordt beschouwd. In deze gevallen is de diagnostische nauwkeurigheid van CBCT voor het detecteren van licht ontstoken of gezond periapicaal weefsel lager (70%-80%) en kan het leiden tot onderschatting van succespercentages. Dit kan leiden tot overbehandeling van tanden met radiolucenties die op CBCT-beelden worden gedetecteerd en klinisch niet significant zijn. Zo toonden Kruse et al. aan dat meer dan 40% van de tanden die opnieuw werden geopereerd na mislukte chirurgische endodontische behandeling, ten onrechte als ziek werden geclassificeerd. Bovendien is in sommige gevallen histologische genezing door bindweefsel of littekenvorming waargenomen, wat op CBCT kan verschijnen als een periapicale laesie die niet gerelateerd was aan ontstekingsprocessen. Deze bevindingen ondersteunen een ‘afwachtende’ benadering voor tanden met kanaalvulling zonder symptomen of klinische tekenen van apicale pathologie, of in gevallen waarbij twijfel bestaat over de radiografische diagnose.

Interessant genoeg komen de uitkomsten van CBCT onder losse criteria nauw overeen met de uitkomsten gebaseerd op periapicale röntgenfoto’s. Dit suggereert dat CBCT mogelijk geen significante voordelen biedt voor de beoordeling van uitkomsten, tenzij in specifieke gevallen waarin strikte criteria essentieel zijn.

Meerdere klinische factoren hadden invloed op de uitkomst, waaronder het aantal bezoeken, het type irrigant, het type tand, de ervaring van de operator, de grootte en de taper van de apicale preparatie en de obturatietechniek.

In overeenstemming met eerdere systematische reviews hadden behandelingen die werden uitgevoerd door specialisten het hoogste percentage van periapicale genezing en succes onder losse criteria. De ervaring van de operator was echter niet significant onder strikte criteria, wat overeenkomt met studies die rapporteren dat het ervaringsniveau geen invloed heeft op endodontische uitkomsten. Dit kan worden verklaard door de complexiteit en variabiliteit van de gevallen die door specialisten worden behandeld, wat het voordeel van ervaring onder strengere evaluatiecriteria zou kunnen neutraliseren.

Behandelingen die over meerdere bezoeken werden uitgevoerd, werden geassocieerd met hogere periapicale genezings- en succespercentages onder strikte criteria, consistent met sommige rapporten, maar tegenstrijdig met andere. Het is belangrijk om op te merken dat deze review uitsluitend tanden met preoperatieve parodontitis apicalis omvatte, waarbij meerdere bezoeken een biologisch voordeel zou kunnen bieden door het aanbrengen van een tussentijds desinfectans en het toestaan van verlengde irrigatietijd, wat met name gunstig kan zijn voor het beheersen van al gevestigde infecties.

Bovendien werden enkele bezoeken meestal uitgevoerd voor primaire behandelingen, terwijl meerdere bezoeken werden uitgevoerd voor herbehandelingen. Voorzichtigheid is echter geboden bij de interpretatie van de bevindingen, aangezien niet-gerandomiseerde beslissingen met betrekking tot enkele of meerdere bezoeken de complexiteit van de behandeling kunnen weerspiegelen, wat mogelijke vertekening kan introduceren.

Wat betreft het type irrigant werd natriumhypochloriet alleen geassocieerd met een betere periapicale genezing vergeleken met de combinatie met EDTA. Dit onder zowel losse als strikte criteria, hoewel dit geen significante impact had op het algehele behandelingssucces. Deze bevindingen zijn onverwacht, aangezien eerdere studies suggereren dat de combinatie van natriumhypochloriet met EDTA gunstig is voor periapicale genezing, met name bij herbehandelingsgevallen. Het feit dat enkel natriumhypochloriet meestal werd toegepast bij primaire behandelingen, zou de huidige resultaten gedeeltelijk kunnen verklaren.

De impact van het type tand op de endodontische uitkomsten is inconsistent in de literatuur. Onze bevindingen geven aan dat, onder losse criteria, tanden met meerdere wortels of studies met alle tandtypen hogere falingspercentages lieten zien dan tanden met één wortel, consistent met eerdere CBCT-gebaseerde studies, met name in de aanwezigheid van apicale parodontitis.

De grootte van de apicale preparatie was een andere belangrijke factor, hoewel geen enkele opgenomen studie zich primair op deze variabele richtte. In overeenstemming met een recente review suggereren onze bevindingen dat een apicale preparatiegrootte van ≥30 geassocieerd wordt met betere genezingsresultaten. Het is belangrijk om te overwegen dat chemische en mechanische reiniging samenwerken, dus is apicale grootte ook gerelateerd aan de taper van het kanaal. De meeste richtlijnen specificeren geen minimale taper voor kanaalpreparatie, maar bevelen in plaats daarvan aan dat het kanaal taps toeloopt van kroon tot apex, wat aansluit bij de natuurlijke interne anatomie van wortels.

Onze bevindingen suggereren echter dat een taper van ≤ .06 leidt tot betere periapicale genezing onder losse criteria. Dit komt overeen met eerdere aanbevelingen, wat suggereert dat apicale voorbereiding van ISO 30 met minimale taps toelopende vorm voldoende is voor effectieve irrigatie en het bereiken van biologische doelen.

Ten slotte werd de obturatietechniek geïdentificeerd als een significante voorspeller. Onze bevindingen geven aan dat laterale compactie betere resultaten oplevert dan warme verticale compactie onder losse criteria voor zowel succes als periapicale genezing, wat in tegenspraak is met eerdere studies die suggereren dat technieken met warme guttapercha effectiever zijn. Bovendien hebben andere studies geen significante verschillen gevonden tussen warme en koude obturatietechnieken in termen van postoperatieve pijn, langetermijnresultaten of obturatiekwaliteit, maar verticale compactie kan wel resulteren in snellere genezing van periapicale laesies.

Conclusie
Deze systematische review benadrukt de complexiteit en tijdsafhankelijke aard van periapicale genezing, met name wanneer beoordeeld met CBCT.

Hoewel CBCT superieure diagnostische mogelijkheden biedt, moet het routinematige gebruik ervan zorgvuldig worden overwogen, aangezien de hogere gevoeligheid niet altijd resulteert in significant andere klinische uitkomsten onder losse criteria in vergelijking met de periapicale röntgenopname.

Belangrijke klinische factoren, zoals de ervaring van de operator, het aantal bezoeken, de keuze van het irrigant, de grootte en taper van de apicale preparatie en obturatietechnieken, spelen een significante rol in de uitkomst van endodontische behandeling wanneer beoordeeld met CBCT. 

Klik hier voor het originele artikel.