Cariës profunda en een open apex: vitale pulpatherapie op zijn limiet
Een hopeloos element of toch nog het proberen waard? Bij pulpa-exponatie en een open apex kan een pulptomie soms uitkomst bieden. In deze casus nemen wij u mee door een complexe combinatie van omstandigheden en een fantastisch resultaat.
Door: Maaike IJzendoorn
Een meisje van 13 jaar presenteert zich in de stoel met cariës profunda in element 25 (foto 1). Er was enkel sprake van klachten bij het drinken van warme of koude dranken. Er was geen spontane of nachtelijke pijn en ze gebruikte geen pijnstillers. Het element reageerde positief op de koudetest (vergelijkbare reactie als van de buurelementen) en negatief op percussie en palpatie.
De ongunstige beet van de patiënt maakte dat orthodontische extractietherapie geen optie was en het element behouden moest worden. Vanwege de uitgebreide cariës heeft dit element een matige prognose, maar het is gezien de leeftijd van de patiënt het behouden waard.
Op het preoperatieve röntgenbeeld is te zien dat de cariës tot in de pulpa reikt, de wortel nog niet zijn volledige lengte heeft en de apex van het element wijd open staat. Excavatie van deze laesie leidt onvermijdelijk tot een pulpa-exponatie die vervolgens geadresseerd moet worden. De huidige situatie maakt dat een conventionele wortelkanaalbehandeling hier niet van toepassing is en dat bij apexificatie de wortel zeer fragiel zal blijven. In dit soort situaties kan een volledige pulpotomie soms uitkomst bieden.
Volledige pulpotomie
Een volledige pulpotomie wordt gedefinieerd als: “het volledige verwijderen van het coronale pulpaweefsel en het aanbrengen van een biomateriaal rechtstreeks op de resterende radiculaire pulpa, voorafgaand aan het plaatsen van een definitieve restauratie” (ESE et al., 2019). Het doel van deze behandeling is het behouden van de radiculaire pulpa en zo verdere afvorming van de wortel mogelijk te maken.
Het behandelen van pulpa-exponaties en pulpitis met partiële of volledige pulpotomie kan mogelijk verschillende voordelen hebben ten opzichte van conventionele wortelkanaalbehandeling. Verschillende auteurs hebben de volgende mogelijke voordelen van vitale pulpa-behandeling genoemd:
- Behandelingen zijn sneller en minder technisch complex en kunnen daarom de complicaties vermijden die gepaard gaan met moeilijke wortelkanaalanatomie.
- De proprioceptieve functies van de tand blijven behouden.
- Behoud van de immunologische functies kan infectie van het apicale gebied voorkomen.
- De capaciteit voor pulpa-herstel en regeneratie blijft behouden.
- Er is een lager risico op breuk door een betere structurele integriteit.
- Er is een significante vermindering van pijn en ongemak voor de patiënt.
- De behandelingsprocedures worden vereenvoudigd, wat kan resulteren in een verlaging van de kosten voor de patiënt en het volksgezondheidssysteem.
(ESE et al., 2019; Philip & Suneja, 2022; Schwendicke et al., 2016; Wolters et al., 2017)
Hiertegenover staat dat het succes van een partiële/volledige pulpotomie volgens sommige auteurs wisselend is (Bjørndal et al., 2010), waar anderen zeer hoge succespercentages rapporteren (Marques et al., 2015; Taha & Albakri, 2024).
De behandeling
Volgens de aanbeveling van de ESE (ESE et al., 2019) werd het element geïsoleerd onder rubberdam, is de cariës geëxcaveerd en is het pulpaweefsel verwijderd met een steriele diamantboor op hoge snelheid en met voldoende waterkoeling. Het resterende pulpaweefsel kan vervolgens worden beoordeeld onder vergroting en gedesinfecteerd met natriumhypochloriet (0,5%-5,0%) of chloorhexidine (0,2%-2%).
Het is het vermelden waard dat enkele studies naar directe pulpa-overkappingen ook zeer goede resultaten melden wanneer er enkel gespoeld werd met water (Bogen et al., 2008; Marques et al., 2015). Het effect hiervan bij een volledige pulpotomie is tot op heden onbekend.
In dit geval trad na 5 minuten desinfecteren met natriumhypochloriet nog geen hemostase op, waarna tweemaal meer pulpaweefsel werd verwijderd. Veel dieper dan in eerste instantie werd verwacht, trad er uiteindelijk wel hemostase op binnen 5 minuten. Op dit zichtbaar ‘gezonde’ pulpaweefsel werd MTA aangebracht en vervolgens een coronale composietrestauratie vervaardigd (foto 2).
De opvolging
De patiënt werd na 1 jaar gezien voor controle en is nu reeds onder orthodontische behandeling. Het element functioneert klachtenvrij en op het röntgenbeeld is een duidelijke verlenging en verbreding van de wortel zichtbaar (foto 3).
2 jaar na behandeling zien we nog verdere vernauwing van het kanaallumen en afvorming van de apex (foto 4).
Hoewel de prognose van dit element gecompromitteerd is, en voornamelijk door verlies aan coronale structuur, is de behandeling 3,5 jaar na dato nog altijd succesvol (foto 5). Dit voorbeeld illustreert dat zelfs wanneer er extreem veel pulpaweefsel verwijderd dient te worden, het herstellend vermogen van de pulpa toch behouden blijft.
Literatuur:
Bogen, G., Kim, J. S., & Bakland, L. K. (2008). Direct Pulp Capping With Mineral Trioxide Aggregate. The Journal of the American Dental Association, 139(3), 305–315. https://doi.org/10.14219/jada.archive.2008.0160
ESE, Duncan, H. F., Galler, K. M., Tomson, P. L., Simon, S., El‐Karim, I., Kundzina, R., Krastl, G., Dammaschke, T., Fransson, H., Markvart, M., Zehnder, M., & Bjørndal, L. (2019). European Society of Endodontology position statement: Management of deep caries and the exposed pulp. International Endodontic Journal, 52(7), 923–934. https://doi.org/10.1111/iej.13080
Marques, M. S., Wesselink, P. R., & Shemesh, H. (2015). Outcome of Direct Pulp Capping with Mineral Trioxide Aggregate: A Prospective Study. Journal of Endodontics, 41(7), 1026–1031. https://doi.org/10.1016/j.joen.2015.02.024
Philip, N., & Suneja, B. (2022). Minimally invasive endodontics: A new era for pulpotomy in mature permanent teeth. British Dental Journal, 233(12), 1035–1041. https://doi.org/10.1038/s41415-022-5316-1
Schwendicke, F., Frencken, J. E., Bjørndal, L., Maltz, M., Manton, D. J., Ricketts, D., Van Landuyt, K., Banerjee, A., Campus, G., Doméjean, S., Fontana, M., Leal, S., Lo, E., Machiulskiene, V., Schulte, A., Splieth, C., Zandona, A. F., & Innes, N. P. T. (2016). Managing Carious Lesions: Consensus Recommendations on Carious Tissue Removal. Advances in Dental Research, 28(2), 58–67. https://doi.org/10.1177/0022034516639271
Wolters, W. J., Duncan, H. F., Tomson, P. L., Karim, I. E., McKenna, G., Dorri, M., Stangvaltaite, L., & Van Der Sluis, L. W. M. (2017). Minimally invasive endodontics: A new diagnostic system for assessing pulpitis and subsequent treatment needs. International Endodontic Journal, 50(9), 825–829. https://doi.org/10.1111/iej.12793